Vestas grundstötning | oberoende rapport

Ladda ner rapporten här (backup).

Nu har den oberoende rapporten presenterats i Auckland. Det är ett gediget arbete av tre mycket rutinerade personer, så den är väl värt att läsa om man vill förstå vad som gick snett, och hur man skulle kunna förebygga detta framöver.

Analysen är i linje med vad jag trodde i mitt tidigare inlägg här:

Why did Vestas Wind run aground

122. The simple cause of the stranding was that the crew was completely unaware of the presence of any navigational danger in the vicinity of the boat. Consequently no avoiding actions or precautions were taken that would have prevented the grounding. The Cargados Carajos Shoals were incorrectly thought to be safe to pass over and incorrectly thought to have a minimum charted depth of 40m.

123. Contributing factors were:

– deficient use of electronic charts and other navigational data and a failure to identify the potential danger, and

– deficient cartography in presenting the navigational dangers on small and medium scale (or zoomed out) views on the electronic chart system in use.

124. The failure to identify the danger had a very significant consequence in this event. The VO65 is a powerful ocean racing boat that is being sailed close to its limits, in an extreme race with a relatively small crew. In managing this complex arrangement a single error can have a multiple and catastrophic impact in the organisation of the scarce available resources and the best use of the equipment available in the boat.

125. As in most accidents there were a number of other factors which did not directly cause the incident but they did influence the environment in which it occurred. These include:

– the late formation of Team Vestas Wind,
– a short preparation time at Cape Town for the next leg,
– a hectic last few days of program pre-race at Cape Town,
– a late change to the SI with an amendment to the exclusion zone and the permitted racing area,
– the position and timing of the tropical depression,
– a taxing routine for the skipper and navigator during the race, and
– no access to planning support after the start.

126. The Report Team is of the view that these factors are an integral part of the race and make up its character as ‘Life at the Extreme’. All but one is common for all boats in the Volvo Race and did not create a unique situation for Vestas Wind. The remaining factor was an informed decision and a risk to its competitiveness that was accepted by Team Vestas Wind. At no time did the crew believe that their short preparation time decreased their safety. They had high levels of confidence regarding the experience within the team and in the boat. The risk was considered to be their competitiveness due to their initial unfamiliarity in how to race the boat.

Värt att notera…

Chris Nicolson säger att han inte har “detailed knowledge of navigation and all the navigation systems available in the boat.” Tillåt mig tvivla. På många andra båtar hade skepparen en tydlig roll som co-navigatör.

Vestas hade inte en full uppsättning C-MAP på den sekundära datorn med Adrena. Varför? För att spara några kronor?

Att byta batterier till LiFePO₄ har ju blivit poppis, men låter inte som en bra idé om man tar in vatten?

VOR får en del kritik för NoR och SI, stressade funktionärer och för tajt schema i hamn. Detta gör att navigatörerna har svårt att förbereda sig på bästa sätt. Dessutom ändrade man banan väldigt sent. Trots att olyckan troligtvis hade kunnat undvikas genom förändringar här, väljer VOR att kalla dessa rekommendationer “mindre”?

Bilaga F är en checklista, “Recommended Guidelines for Passage Planning and Racing Using Electronic Charts”, som säkert kan vara användbar även i andra sammanhang.

m36640_vor-150309-asanchez-4352

En oberoende expertpanel har undersökt Team Vestas Winds olycka som inträffade under den andra etappen av Volvo Ocean Race. De presenterar nu en rapport om incidenten som bland annat innehåller en rad rekommendationer för hur man kan förbättra säkerheten för alla havskappseglingar.

Framförallt föreslår rapporten att digitala sjökort och annan mjukvara som finns ombord kan förbättras för att liknande olyckor ska undvikas i framtiden.

Den 29 november 2014 gick den danska båten Team Vestas Wind, med australiensiska skepparen Chris Nicholson, på grund och fastnade uppe på ett rev vid Cargados Carajos Shoals mitt ute i Indiska Oceanen under den andra etappen från Kapstaden till Abu Dhabi. Besättningen tvingades överge båten men samtliga i laget klarade sig utan skador.

Den skadade båten kunde senare bärgas från revet och repareras nu på båtvarvet Persico i Bergamo, Italien. Förhoppningen är att laget ska kunna vara tillbaks i tävlingen från och med hamnstoppet i Lissabon Portugal i juni och sedan delta i de två sista etapperna.

Rapporten om incidenten beställdes av tävlingen Volvo Ocean Race och har gjorts av en oberoende panel som bestått av kända experter på området – konteramiral Chris Oxenbould (ordförande)*, Stan Honey och Chuck Hawley**.

Panelen säger i rapporten att deras slutsatser om vad som hände baseras på intervjuer med besättningen, tävlingsledningen samt andra berörda parter och data som samlats in från incidenten är inte omstridd.

”Laget var ovetande om navigationsfaror i deras närhet, fastställde felaktigt att det grundaste djupet vid Cargados Carajos Shoals var 40 meter och uppfattade det som att det var säkert att segla över revet”, sammanfattade panelen.

Panelen har inte fördelat skuldbördan bland seglarna i laget men dragit följande slutsatser:

i. Det fanns brister i användandet av de elektroniska sjökort och annan navigationsutrustning ombord på Vestas Wind.

ii. Det fanns också brister i kartografin för de sjökortsverktyg som användes när det gäller hur de visade navigationsfarorna i liten och medelstor skala på korten.

iii. Hanteringen av nödsituationen fungerade väl, och det fanns ingenting inom administrationen eller i tävlingsledningen som bidrog till att olyckan inträffade.

Panelen huvudsakliga rekommendationer är:

i. Att framtagna riktlinjer för hur digitala sjökort ska användas antas i tävlingen och att de är föremål för kontinuerlig granskning och utveckling.

ii. Att leverantören av sjökortet som användes och tillverkaren till en av de navigationsmjukvaror som fanns ombord meddelas om de upplevda bristerna.

Rapporten innehåller också fem mindre rekommendationer (sida 63, paragraf 262) som relaterar till hur tävlingen genomförs.

Enligt Volvo Ocean Race VD Knut Frostad kommer samtliga rekommendationer att övervägas av evenemanget.
– Vi planerar att sprida riktlinjerna till skeppare och navigatörer (enligt rapportens rekommendation) här i Auckland, och att vi inkluderar dem i vårat ”Notice of Race” i framtiden.
– Vi vill att rapporten ska bli ett användbart dokument för alla havskappseglare. Olyckor kommer alltid att inträffa till havs – vi hoppas att göra dem mindre sannolika.

m32263_tvw-141130-carlin-752